この記事はこんな人におすすめ：

• 交通事故の治療に健康保険を使えるか知りたい人

• 治療費の立替えが必要になり、負担や手続きに困っている人

• 病院から自由診療と説明された人、仕事中・通勤中の事故に遭った人

交通事故によるけがでも、健康保険を使って治療を受けられます。 ただし、業務災害・通勤災害として労災保険の対象になる場合は区別が必要で、相手方の行為によるけがについては加入先への届出も必要です。健康保険を使うことと、相手方にどこまで治療費を請求できるかは別の問題になります。この記事では、利用を検討する場面、手続きの進め方、病院や保険者に確認したい点を説明します。

目次

• 交通事故でも健康保険を使えるのが基本

• 健康保険の利用を検討したい場面

• 健康保険を使うための手続きと届出先

• 「交通事故では使えない」と言われた場合の確認方法

• 健康保険を使うときに注意したいこと

• まとめ：病院と加入先に早めに相談する

交通事故でも健康保険を使えるのが基本

「相手がいる事故だから使えない」は誤解

交通事故の治療だからという理由だけで、健康保険が使えなくなるわけではありません。相手方のいる事故でも、健康保険を利用して治療を受けることができます。

その際は、事故によるけがであることを病院に伝え、加入している健康保険の窓口にも連絡します。第三者、つまり自分以外の人の行為によるけがの場合には、「第三者行為による傷病届」などの提出が必要です。

病院での受診手続きと、健康保険の加入先への事故の届出は分けて確認しましょう。 病院に事故のことを伝えただけで、届出まで完了したと思い込まないことが大切です。

業務災害・通勤災害は労災保険との区別が必要

仕事中や通勤中の事故の場合は、業務災害・通勤災害として労災保険の対象になるかを先に確認してください。対象となるけがの治療に、健康保険を自由に選んで使うという関係ではありません。

判断に迷う場合は、事故時の仕事との関係や移動の目的を正確に伝え、勤務先、労働基準監督署、健康保険の加入先に確認しましょう。

すでに健康保険で受診した後に労災の対象と分かった場合も、自己判断で放置せず、利用した保険からの切替えについて相談してください。返還や精算が必要となることがあるため、病院と関係する窓口の案内を確認して進めます。

健康保険の利用を検討したい場面

治療費を自分で立て替える必要があるとき

相手方の任意保険会社が病院へ直接治療費を支払う場合もありますが、いつもその対応が取られるとは限りません。相手方が任意保険に加入していない場合など、自分で治療費を立て替える場面では、健康保険の利用が選択肢になります。

健康保険での診療では、保険が適用される治療について、所定の自己負担部分を窓口で支払うことになります。窓口負担がなくなる制度ではありませんが、治療費の全額をいったん支払う場合とは負担が異なります。

領収書や診療明細書は保管し、相手方保険会社が支払った分と、自分が支払った分を分けておきましょう。

自分にも過失がある、治療が長期化しそうなとき

自由診療は、公的医療保険を適用しない診療です。参照した専門書では、一般に保険診療より治療費が高額になることがあり、被害者側の過失が大きい場合や、入院が長期化して治療費が高額になる場合には、健康保険の利用にメリットがあると説明されています。

ただし、健康保険を使えば、どの事故でも最終的な受取額が必ず増えるわけではありません。 治療費の額、過失割合、相手方の保険、すでに支払われた金額などを踏まえて考える必要があります。

利用を検討するときは、現在の診療が自由診療か保険診療かを病院に確認し、切替えの希望も伝えましょう。

健康保険を使うための手続きと届出先

まず病院と、自分が加入する保険者へ連絡する

「保険者」とは、健康保険を運営する協会けんぽや健康保険組合などのことです。事故の届出先は、相手方の自動車保険会社ではなく、基本的には自分の加入先になります。

この表にない制度に加入している場合も、自分の加入先に事故時の手続きを確認してください。勤務先の担当者が案内する場合でも、最終的にどこへ何を提出するかを把握しておきます。

第三者行為による傷病届などを提出する

相手方の行為によるけがで健康保険を使う場合、保険者は給付した費用について相手方への請求を行います。そのため、事故の状況や相手方の情報を把握する届出が必要です。

書類の名称や必要な添付資料は加入先によって異なりますが、指定書籍では、次のような資料が挙げられています。

• 第三者の行為による傷病届

• 交通事故証明書

• 事故発生状況報告書

• 念書・同意書など、加入先が求める書類

• 示談済みの場合の示談書の写しなど、状況に応じた資料

すべての加入先に同じ書類一式を提出するとは限りません。 指定の書式と必要資料を窓口で確認してから準備しましょう。

書類がそろわない、相手方が協力しない場合

届書をすぐに提出できないときについて、協会けんぽは、まず電話等で事故の状況を知らせ、その後できるだけ早く提出するよう案内しています。書類の準備が難しい場合も、連絡まで後回しにしないようにしましょう。

相手方の記入・署名が必要な書類に協力を得られない場合は、その事情を加入先へ伝えます。指定書籍や協会けんぽの資料には、協力を得られない理由を記載する取扱いが示されています。

相手方が協力しないことだけで手続きそのものを諦めず、提出方法を確認してください。

「交通事故では使えない」と言われた場合の確認方法

使えないとされた理由を確認する

病院から健康保険を使えないと説明された場合は、「交通事故だから」という説明なのか、労災の対象であることや、個別の治療内容など別の理由があるのかを確認しましょう。

交通事故であることだけを理由に、健康保険の適用が一律に除外されるわけではありません。 加入先にも状況を伝え、病院とどのように確認を進めるか相談します。

医療機関が不当な対応をしていると決めつけるのではなく、現在の診療区分、保険適用を確認したい治療、必要な手続きの認識をそろえることが先決です。

すでに自由診療で治療している場合も相談する

自由診療で受診を始めていても、今後の健康保険利用について病院と加入先に相談する方法があります。

ただし、過去に支払った自由診療分が当然に保険診療へ変更され、差額がすべて返金されるとは限りません。いつからの診療をどのように扱うか、すでに請求・支払いが済んだ分をどう処理するかを確認してください。

健康保険が適用される治療の範囲についても、受けたい治療ごとに病院へ確認しましょう。「健康保険を使うと必要な治療が一切できなくなる」「どの治療でも必ず同じ内容で受けられる」といった一律の理解は避けます。

健康保険を使うときに注意したいこと

健康保険の利用と相手方への請求は別に整理する

健康保険を使っても、事故による相手方の賠償責任そのものがなくなるわけではありません。一方、保険者が負担した分と自分が支払った分を区別せず、同じ治療費を重ねて受け取れるわけでもありません。

窓口で自己負担した分について相手方への請求を検討する場合も、その治療と事故との関係や過失割合などが問題になります。「健康保険で支払った自己負担分は、必ず全額戻る」とは考えず、支払資料を基に整理しましょう。

示談する前に保険者へ連絡する

健康保険を利用した後、相手方と治療費を含む示談をするときは、事前に加入先へ連絡してください。協会けんぽも、立て替えた治療費の請求ができなくなることを防ぐため、示談前の報告を求めています。

「今後一切請求しない」といった内容を含む書面に署名する前には、何の費用について合意するのかを確かめましょう。すでに示談した場合や金銭を受領した場合も、その事実と書面を加入先に伝え、取扱いを確認します。

まとめ：病院と加入先に早めに相談する

交通事故によるけがでも健康保険は利用できます。ただし、労災の対象になる事故との区別や、第三者行為による傷病届などの手続きが必要です。

健康保険を使いたい場合は、事故によるけがであることを病院へ伝え、自分の加入先にも早めに連絡しましょう。 自由診療からの切替え、相手方への請求、示談の内容で判断に迷う場合は、診療明細や支払状況が分かる資料をまとめ、保険者や弁護士に相談する方法があります。